????????如何實現(xiàn)有序就醫(yī)，一種觀點認為：可出臺政策要求參保對象必須去符合要求的定點醫(yī)院就醫(yī)，才能享受基本醫(yī)療保險待遇，對異地就醫(yī)、到三級甲等醫(yī)院就醫(yī)予以嚴格限制。這種觀點能否實現(xiàn)預期效果姑且不論，其合法性問題，應當予以討論。

　　“服務協(xié)議”下定點醫(yī)院的法律關系剖析。從表面上看，《社會保險法》實施后，醫(yī)保部門與定點醫(yī)院通過簽訂服務協(xié)議來確定權利義務(參見《社會保險法》第31條、第87條)。但事實上，目前定點醫(yī)院的確定和管理帶有濃厚的行政管理色彩，雙方平等自由協(xié)商的契約色彩非常單薄。這既表現(xiàn)在服務協(xié)議的內容主要由行政機關來確定，也表現(xiàn)在法律規(guī)定解除服務協(xié)議的主體為社會保險行政部門(參見《社會保險法》第87條)。從德國等域外經驗看，在自治模式下醫(yī)療保險經辦機構、醫(yī)療服務機構雙向自由選擇，自主簽訂協(xié)議，才構成合同式的協(xié)議模式。從自上而下的定點到自治的協(xié)議，我國仍有很長一段路要走。

　　是否指定醫(yī)院關系到參保人的就醫(yī)選擇權。相比過去指定醫(yī)院就診的做法，定點醫(yī)療機構的模式增加了民眾就醫(yī)的選擇權，今后參保人的選擇空間還將繼續(xù)擴大。比如，德國、比利時、荷蘭、瑞士等國家的醫(yī)療保險制度不僅承認參保人選擇醫(yī)院或醫(yī)生的權利，乃至承認選擇、變更醫(yī)療保險機構、醫(yī)療保險基金的權利。但是，不容否認的是，正如西方一位哲人所說：純粹的光明和純粹的黑暗一樣，讓人看不到任何東西。自由也是如此，如果完全放開定點就醫(yī)，在現(xiàn)有條件下，將會導致更大程度的不自由。

　　強行、過度限制醫(yī)療機構的選擇可能導致不利后果。簡單粗暴的禁止規(guī)定既存在合法性問題，實施效果也可能南轅北轍。一是監(jiān)管失靈，甚至導致醫(yī)療保險制度吸引力下降。參保人選擇醫(yī)療機構的權利受到不合理的限制，將使得試圖突破該規(guī)則的行為大幅上升，并導致參保意愿下降。二是帶來更大的不公平。強制的定點只能規(guī)范那些相對弱勢的參保人，給在外地長期居住的患者帶來諸多不便，而有關系、有門路的參保人仍可繞過另尋他路，必將放大而非縮小不公平。

　　有序就醫(yī)能否實現(xiàn)主要靠制度機制創(chuàng)新。如古老寓言所云：北風和太陽比賽誰能讓路人脫掉外套，北風猛吹試圖直接吹落外套，路人卻將衣服裹得越來越緊，而陽光普照帶來溫暖，路人自然脫下外套。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也是如此。對于就醫(yī)醫(yī)療機構的選擇，在法律層面而言，應當是法律、政策積極加以引導，完善首診與轉診機制尤其雙向轉診機制，合理規(guī)范并明確各級各類醫(yī)療機構的功能定位，提升社區(qū)衛(wèi)生服務對普通患者的吸引力，設置三級醫(yī)院與較低層級醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體乃至并購等等，讓民眾本著就近、就便的原則自愿選擇基層醫(yī)療服務機構，這些才是政策設計所應考慮的重點。